Национальное руководство. Спорт и сердечно-сосудистые заболевания

Смоленский Андрей Вадимович

Михайлова Анастасия Владимировна

Физические нагрузки являются средством профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) за счет уменьшения риска развития атеросклероза. Большинство исследований указывают на то, что нагрузки аэробного характера способствуют устранению таких факторов риска, как артериальая гипертензия (АГ), ожирение, а также приводят к повышению липопротеинов высокой плотности, улучшению функции эндотелия, уменьшению вязкости крови, повышению парасимпатического тонуса.

В отличие от физической культуры, спорт высших достижений - это занятие физическими упражнениями большого объема и интенсивности, специфической направленности, преследующее цели: повышение тренированности, рост спортивного мастерства, достижение высоких результатов в конкретном виде спорта.

В процессе спортивной тренировки при увеличении объема и интенсивности физических нагрузок в организме происходят морфологические, функциональные, биохимические сдвиги, способствующие повышению работоспособности. Эта перестройка тесно связана с процессом совершенствования двигательных навыков, развитием физических качеств, овладением техническим мастерством и тактическим мышлением в избранном виде спорта.

Учитывая, что все виды спорта сочетают физические нагрузки различной направленности, J. Mitchell и соавт. предложили классифицировать виды спорта в зависимости от сочетания динамических и статических нагрузок (см. таблицу).

Основные изменения, происходящие в организме спортсмена при адаптации к физическим нагрузкам, касаются прежде всего сердечно-сосудистой системы (ССС). Особенности приспособительной реакции ССС к условиям различной по характеру спортивной деятельности обусловлены интегральным состоянием сердца, сосудистой и дыхательной систем, а также нервно-мышечного аппарата. В свою очередь в зависимости от доминирующих в тренировочной и соревновательной деятельности физических качеств, направленных на развитие преимущественно выносливости или силы, а также, возможно, сочетания этих качеств, происходят морфологические изменения собственно в сердце, которые принято называть "спортивным сердцем", главный отличительный момент которого максимально экономное его функционирование в покое и при небольших нагрузках и активация насосной функции сердца при физических нагрузках до значительно более высокого уровня, чем у нетренированных лиц. Описаны случаи увеличения максимального потребления кислорода (МПК - VO2max) у спортсменов циклических видов спорта (лыжные гонки, биатлон) до 96 мл/ мин/кг, минутный объем кровообращения до 40 л/мин.

Термин "спортивное сердце" ввел в медицинскую практику в 1899 г. S.W. Henschen, обнаруживший методом перкуссии увеличенное сердце у спортсмена. Исследования были продолжены и расширены, когда в медицине стали пользоваться рентгенометрическими, а позже ультразвуковыми методами.

В 1936 г. Г.Ф. Ланг, рассматривая различные аспекты воздействия спортивной тренировки на организм человека, полагал, что длительные напряженные физические нагрузки могут способствовать развитию не только физиологических изменений в деятельности аппарата кровообращения, но и патологических, и на этом основании выделил два варианта "спортивного сердца": физиологическое и патологическое. Физиологическое "спортивное сердце" более работоспособное, способно удовлетворять запросы организма при выполнении больших и более длительных нагрузок. Патологическое "спортивное сердце" - измененное с пониженной работоспособностью в результате напряжений спортивного характера.

Для циклических видов спорта с преимущественным развитием выносливости характерно развитие эксцентрической гипертрофии миокарда, сопровождающейся увеличением конечно-диастолического и ударного объемов, обусловленных увеличением объема циркуляции крови и величиной венозного возврата (преднагрузки). Виды спорта с преимущественным развитием силы и значительной долей статических нагрузок характеризуются формированием концентрической гипертрофии миокарда за счет увеличения постнагрузки.

Увеличение массы миокарда левого желудочка (не выходящее за пределы физиологических значений) отмечается у представителей практически всех видов спорта (по сравнению с нетренированными лицами).

Величина физиологических изменений сердца у спортсменов определяется не только характером и интенсивностью физических нагрузок, но и различными демографическими факторами: возраст, пол, антропометрические данные, этническая принадлежность. По данным целого ряда исследований, выполненных на представительной выборке спортсменов, увеличение толщины миокарда (>13 мм) наблюдается у 2% спортсменов, увеличение конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ (>60 мм) - у 14%, диаметра левого предсердия (ЛП) (>40 мм) у 20%. При этом описаны единичные случаи увеличения КДР до 65 мм, толщины миокарда до 16 мм. По мнению большинства исследователей, в пользу физиологического увеличения размера ЛЖ и толщины миокарда свидетельствует отсутствие нарушений систолической и диастолической функции. Другим аспектом, свидетельствующим в пользу физиологического ремоделирования "спортивного сердца", является регресс гипертрофии с уменьшением КДР ЛЖ после прекращения активных занятий спортом, включая тренировки и соревнования. Кроме того, к незначительному регрессу массы миокарда может привести даже уменьшение объема тренировочных нагрузок в восстановительном периоде. По мнению ряда исследователей, именно регресс физиологической гипертрофии миокарда у спортсменов является одним из дифференциально-диагностических критериев "спортивного сердца" от патологического ремоделирования. Если величины превышают пороговые значения, следует думать о возможной кардиальной патологии.

При нерациональном построении тренировочного процесса, не соответствующем уровню подготовленности, возрасту, индивидуальным особенностям спортсменов, а также при наличии предрасполагающих факторов (соматическая патология, нарушения тренировочного режима, смена часовых и климатических поясов, особенности питания в ряде видов спорта), могут возникать переутомление и перетренированность, сопровождающиеся изменением функционального состояния спортсменов, ухудшением приспосабливаемости к физическим нагрузкам, а также целым рядом психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений.

До настоящего времени основным проявлением хронического перенапряжения ССС у спортсменов считаются изменения процессов реполяризации на ЭКГ либо нарушения ритма и проводимости сердца. По мнению большинства исследователей, у высококвалифицированных спортсменов признаки хронического перенапряжения ССС, сопровождающиеся изменениями ЭКГ и требующими углубленного кардиологического обследования, составляют до 40%, против 11,8% у лиц, занимающихся массовым спортом. По мнению большинства исследователей, критерием нарушений процессов реполяризации считается наличие негативных зубцов Т в двух и более отведениях. Все случаи выявления нарушений процессов реполяризации, особенно проявляющихся коронарными зубцами Т, депрессией сегмента ST, а также сопровождающие удлинением интервала Q-T, требуют исключения органной патологии сердца.

Другим проявлением перенапряжения ССС у спортсменов являются нарушения сердечного ритма, которые могут быть обусловлены различными заболеваниями, в том числе состояниями повышенного риска ССО у спортсменов, но также могут иметь и самостоятельное значение.

Согласно Европейским рекомендациям по интерпретации ЭКГ у спортсменов, изменения, выявляемые на ЭКГ, следует разделить на группы:

  1. часто встречающиеся, обусловленные тренировочным процессом;
  2. редко встречающиеся, не связанные с тренировочным процессом.

К первой группе следует относить:

  1. синусовую брадикардию;
  2. атриовентрикулярную блокаду I степени;
  3. неполную блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ);
  4. синдром ранней реполяризации желудочков;
  5. изолированные вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).

Ко второй группе относятся:

  1. инверсия зубца Т;
  2. депрессия сегмента ST;
  3. патологический зубец Q;
  4. увеличение ЛП;
  5. отклонение электрическая ось сердца (ЭОС) влево/ блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса;
  6. отклонение ЭОС вправо/блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса;
  7. гипертрофия миокарда ПЖ;
  8. синдром преждевременного возбуждения желудочков;
  9. полная БПНПГ;
  10. неполная БПЛНПГ;
  11. бругада-подобная ранняя реполяризация.

Все проявления перенапряжения ССС у спортсменов, особенно в сочетании с пограничными значениями полости ЛЖ и толщины миокарда, требуют проведения дифференциальной диагностики с органной патологией сердца, в первую очередь заболеваниями высокого риска внезапной смерти, к которым следует отнести гипертрофическую и ДКМП, аритмогенную дисплазию ПЖ, миокардит (рис. 1).

Согласно данным Регистра внезапной смерти (ВСС) (рис. 2), доминирующей причиной кардиальной смерти спортсменов моложе 35 лет является гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Среди других причин ВСС выделяют врожденные аномалии коронарных артерий, аритмогенную дисплазию ПЖ, ДКМП, миокардит, врожденные пороки сердца (ВПС), пролапс митрального клапана, разрыв аорты, ИБС, ионные каналопатии и др.

В последние годы большое внимание уделяется синдрому внезапной аритмической смерти у спортсменов при неизмененной морфологии сердца (по данным аутопсии), которая может быть обусловлена не только каналопатиями, но также и электролитными нарушениями, удлинением и/или укорочением интервала Q-T, тепловым шоком.

У спортсменов старше 35 лет ведущей причиной внезапной смерти является ИБС. Кроме того, причиной фатальных нарушений ритма у спортсменов может быть сотрясение сердца, полученное при травме грудной клетки.

Для выявления скрытой кардиальной патологии и снижения риска внезапной смерти был предложен алгоритм обследования спортсменов, в основу которого положены оценка факторов риска и тотальный ЭКГ-скрининг (рис. 3).

Своевременное выявление и лечение клинически значимой патологии, а также коррекция физических нагрузок могут предотвращать прогрессирование заболеваний, продлевая жизнь спортсменов.

Исходя из международного опыта Российским кардиологическим обществом были приняты "Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу", определяющие возможность допуска спортсменов с патологией ССС к различным видам спортивной деятельности (с учетом классификации видов спорта).

Источник: Журнал "Кардиология: новости, мнения, обучение" №4, 2019